第5回 草思社・文芸社W出版賞 応募シート入力フォーム

SSL　GMOグローバルサインのサイトシール
本サイトにおける情報送信はグローバルサインのSSLにより保護されています。
ご入力いただいた個人情報は、当社から応募者の方へのご連絡等のみに使用します。外部に個人情報を提供することは一切ありません。
文芸社の個人情報保護方針についてはこちらをご確認ください。

必要事項をご入力ください

以下の項目にご入力の上、「印刷用画面を表示」ボタンを押すと、応募シートが表示されます。
入力必須項目は、残り件です。

  • ご本名必須

  • ふりがな必須

  • 年齢必須

  • 職業必須

  • 性別必須

  • 郵便番号必須

    ※半角数字でご入力ください。
     
    郵便番号検索

  • 都道府県必須

  • 住所必須

  • 電話番号必須

  • Eメールアドレス

  • 作品タイトル必須

  • 応募に際して伝えておきたいこと

  • 今回応募されるコンテストを何で知りましたか？必須

    詳細（○○新聞、雑誌○○、Yahoo!で「○○」と検索など具体的に）

応募者が未成年の場合は、以下にもご入力をお願いします。

  • 保護者氏名

  • ふりがな

  • 郵便番号

    ※半角数字でご入力ください。
     
    郵便番号検索

  • 都道府県

  • 住所

  • 保護者電話番号

印刷用画面を表示

上のボタンを押して、表示された画面を印刷してください。